Reintervento Paratiroidi per Recidiva Iperparatiroidismo

Il reintervento alle Paratiroidi

La chirurgia paratiroidea reoperatoria è uno degli aspetti più difficili della gestione della malattia paratiroidea. È definita come un intervento successivo per trattare la malattia paratiroidea, il più delle volte iperparatiroidismo primario, di solito dopo che la prima operazione non è riuscita a guarire o la malattia si ripresenta dopo un periodo di tempo.

La maggior parte dei pazienti con una storia di precedente chirurgia paratiroidea fallita può essere curata con una chirurgia paratiroidea reoperatoria. Tuttavia, dobbiamo qualificare questa affermazione aggiungendo che i rischi della chirurgia paratiroidea di rifacimento sono più alti di quelli dell'intervento iniziale e che la chirurgia paratiroidea reoperatoria dovrebbe essere eseguita solo in centri esperti (ci sono solo una manciata di centri qualificati nella nazione). In effetti, la maggior parte dei chirurghi che esercitano al di fuori di centri esperti di chirurgia paratiroidea sono (saggiamente) riluttanti a eseguire la chirurgia paratiroidea reoperatoria date le sue notevoli sfide.

L'Iperparatiroidismo

Intervento Paratiroide: con quale frequenze ripeterlo?

Purtroppo, molto spesso. A seconda dell'esperienza del chirurgo, l'intervento di paratiroide iniziale non ha successo nell'1-30% dei pazienti. Di conseguenza, valutiamo diversi pazienti che necessitano di ripetere l'intervento di paratiroide ogni settimana e dedichiamo un giorno intero alla settimana a operare pazienti che necessitano di ripetere operazioni al collo di vario tipo. Questo lavoro è laborioso e pieno di rischi. Per affermare l'ovvio, è altamente preferibile che i pazienti evitino del tutto la necessità di ripetere l'intervento di paratiroide facendo fare le cose correttamente la prima volta. 

Attraverso la nostra ricerca, abbiamo appreso che solo una piccola frazione (circa il 10%) dei pazienti con un intervento di paratiroide iniziale fallito si sottopone a un reintervento. Per ragioni che non comprendiamo appieno, la maggior parte dei pazienti che non guariscono durante l'intervento iniziale sono lasciati a soffrire gli effetti negativi sulla salute dell'iperparatiroidismo primario per il resto della loro vita. I problemi di salute associati all'iperparatiroidismo primario includono:

• calcoli renali;
• osteoporosi;
• dolore addominale;
• dolore muscolo-scheletrico;
• affaticamento.

La Paratiroidectomia 

Perché la chirurgia paratiroidea iniziale può fallire?

Cause di Iperparatiroidismo persistente (chirurgia iniziale fallita)

Le ragioni alla base della chirurgia paratiroidea fallita sono complesse, ma la causa principale è l'inesperienza del chirurgo. Per ottenere buoni risultati, si stima che un chirurgo dovrebbe eseguire almeno un'operazione paratiroidea al mese. Per ottenere risultati superiori, un chirurgo dovrebbe eseguire almeno un'operazione paratiroidea alla settimana.

In Auxologico, eseguiamo in genere 7 operazioni paratiroidea alla settimana. La spiegazione più comune per la chirurgia paratiroidea iniziale fallita è l'adenoma mancato, ovvero il chirurgo non è stato in grado di individuare la singola ghiandola paratiroidea anomala responsabile dell'elevato livello di calcio nel sangue del paziente. Meno comunemente, la chirurgia fallita può verificarsi quando il chirurgo rimuove solo una ghiandola in un paziente che ha più ghiandole paratiroidee anomale (adenoma doppio mancato o iperplasia mancata).

Il Centro di Chirurgia Endocrina

Perchè l'Iperparatiroidismo Primario può ripresentarsi?

Cause di Iperparatiroidismo Ricorrente

L'iperparatiroidismo ricorrente è definito dalla ricomparsa di alti livelli di calcio nel sangue più di 6 mesi dopo un intervento chirurgico iniziale riuscito per iperparatiroidismo primario.

Le possibili cause dell'iperparatiroidismo ricorrente sono:

• Secondo adenoma paratiroideo dormiente, noto anche come adenoma subordinato. Questi pazienti hanno due ghiandole paratiroidee anomale presenti al momento del loro primo intervento. Tuttavia, una di esse, l'adenoma dominante, è più attiva dell'altra. L'adenoma dominante rilascia più ormone paratiroideo (PTH) e spinge il calcio nel sangue a un livello elevato, facendo sì che l'adenoma subordinato rimanga inattivo. Quando l'adenoma dominante viene rimosso durante l'intervento chirurgico iniziale, l'adenoma subordinato si "sveglia" e inizia a produrre eccessivamente PTH, portando all'iperparatiroidismo ricorrente. La soluzione a questo problema è rimuovere il secondo adenoma;
   
• Iperplasia paratiroidea mancata: si verifica quando un singolo adenoma viene rimosso in un paziente che in realtà ha 4 ghiandole paratiroidee anomale. L'operazione migliore per i pazienti con iperplasia paratiroidea è una paratiroidectomia subtotale (rimozione di tre ghiandole e mezza). La soluzione al problema dell'iperplasia paratiroidea mancata è complessa: il reintervento deve raggiungere la rimozione di 2 ghiandole e mezza paratiroidi. L'intera letteratura medica contiene solo un piccolo numero di casi documentati in cui ciò è stato ottenuto;
   
• Rimozione incompleta di un singolo adenoma paratiroideo: in questi casi, il primo chirurgo ha tagliato la ghiandola paratiroidea anomala. La porzione rimanente cresce quindi fino a quando i livelli di PTH e calcio del paziente aumentano di nuovo, con conseguente iperparatiroidismo ricorrente. La soluzione è tornare indietro e rimuovere il tessuto paratiroideo anomalo, in modo pulito e completo;
   
• Paratiromatosi: si verifica quando il chirurgo iniziale rompe la capsula di un adenoma paratiroideo, causando la fuoriuscita di cellule paratiroidee anomale e la semina nei tessuti molli circostanti del collo. Questo è uno dei peggiori problemi che incontriamo durante la chirurgia paratiroidea re-operatoria. Spesso, il tessuto paratiroideo viene seminato su un'ampia area del collo, il che rende la paratiroide potenzialmente incurabile. Durante la reoperazione, è spesso necessario rimuovere muscoli, grasso, tessuto connettivo e tessuto tiroideo nelle vicinanze per ottenere un'ampia escissione. Anche questo potrebbe non portare a una cura duratura, perché alcuni piccoli semi lasciati indietro possono alla fine ricrescere.
   
• Carcinoma paratiroideo: il cancro paratiroideo è estremamente raro e colpisce meno di 1 paziente su 1000 con iperparatiroidismo primario. Questo è ovviamente un problema molto serio che può essere pericoloso per la vita. A volte è difficile distinguere tra carcinoma paratiroideo e paratiroide: questo problema dovrebbe essere attentamente analizzato da un patologo esperto e da un chirurgo endocrino nei casi in cui la diagnosi esatta è incerta.

Quando considerare un Reintervento alla Paratiroide?

Il miglior candidato per un reintervento chirurgico alla paratiroide è un paziente che ha un iperparatiroidismo primario grave o sintomatico e ha un obiettivo chiaro all'imaging. Questo ci porta alla domanda chiave quando si pianifica un'operazione: qual è il rapporto tra rischi e benefici? I pazienti con iperparatiroidismo grave (livello di calcio nel sangue >11,5 mg/dL) e quelli con sintomi come calcoli renali, perdita della funzionalità renale e osteoporosi hanno una forte motivazione a sottoporsi a un ulteriore intervento chirurgico. In altre parole, hanno molto da guadagnare dalla guarigione. Spesso operiamo di nuovo su pazienti con una malattia meno grave, ma ciò richiede un'attenta discussione tra il paziente, il chirurgo e spesso l'endocrinologo del paziente.

Cosa comporta un Reintervento alle Paratiroidi?

Il reintervento chirurgico alle paratiroidi deve essere pianificato attentamente. Non si dovrebbe mai precipitarsi in questo tipo di operazione, dati i suoi rischi. Spesso incontriamo pazienti che sono stati sottoposti di corsa a una seconda operazione altrove (a volte solo un giorno o due dopo l'operazione iniziale) e queste reinterventi falliscono quasi sempre. La pianificazione di una nuova operazione paratiroidea comporta una combinazione di lavoro investigativo (analisi di ciò che è stato fatto prima) e valutazione dello stato attuale del paziente tramite analisi di laboratorio (sangue e talvolta urina) e diagnostica per immagini. Richiediamo regolarmente tutti i referti delle operazioni precedenti, referti di laboratorio, referti patologici e referti di diagnostica per immagini. Inoltre, richiederemo che tutti i campioni di tessuto (vetrini patologici) vengano inviati al Chirurgo esperto per una nuova analisi. L'obiettivo qui è mettere in discussione tutte le informazioni associate alla prima operazione (fallita). Qualcosa è chiaramente andato storto durante l'operazione iniziale e questa è la nostra possibilità di capire cosa fosse. Questa fase del processo richiede tempo, spesso diverse settimane, mentre lavoriamo dietro le quinte per esaminare attentamente tutte le cartelle cliniche e analizzare al microscopio tutti i tessuti precedentemente rimossi. Quindi, le analisi di laboratorio ci forniscono informazioni sulla gravità attuale dell'iperparatiroidismo del paziente. 

Reintervento Paratiroidi: domande frequenti

Perché è essenziale avere un obiettivo chiaro nell'imaging?

Durante il primo intervento di chirurgia paratiroidea, il chirurgo è in grado di muoversi liberamente all'interno del collo: i tessuti sani e intatti in precedenza vengono disposti in piani che si separano facilmente durante l'intervento e mostrano chiaramente l'anatomia sottostante. Durante il reintervento, è presente tessuto cicatriziale dall'intervento iniziale (in vari gradi) e rende difficile la dissezione. Il chirurgo è molto meno libero di muoversi attorno al collo; pertanto, l'operazione migliore è quella abbreviata che si concentra su un singolo bersaglio noto o, nel raro caso di iperplasia mancata, su più bersagli.

Intervento chirurgia paratiroidea: rischi e frequenza di successo

Il reintervento di chirurgia paratiroidea è rischioso. Non lasciare che nessuno ti dica il contrario. I rischi sono da due a cinque volte maggiori rispetto all'intervento iniziale. Questi rischi includono raucedine permanente e intervento chirurgico fallito. In mani esperte, il rischio di raucedine permanente (lesione del nervo laringeo ricorrente) durante l'intervento chirurgico paratiroideo iniziale dovrebbe essere inferiore a 1 su 200. Nella chirurgia paratiroidea ripetuta, il rischio è dell'1-3%. Inoltre, la seconda operazione potrebbe non avere successo. Il tasso di successo dell'intervento chirurgico paratiroideo iniziale da parte di un chirurgo esperto è di circa il 98%. Il tasso di successo della chirurgia paratiroidea ripetuta da parte di un chirurgo esperto è dell'80-95%.

Reintervento Chirurgia Paratiroidea, dove eseguirlo?

Il reintervento di chirurgia paratiroidea dovrebbe essere tentato solo da centri ad alto volume specializzati in chirurgia paratiroidea. Esiste solo un piccolo numero di centri qualificati.

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