Angina Pectoris

CHE COS’È L'ANGINA PECTORIS?

Il termine angina pectoris deriva dal latino e si può tradurre come “dolore al petto”.

È un sintomo che si manifesta nelle persone affette da patologia delle arterie coronarie (i vasi sanguigni che forniscono al cuore l’apporto di ossigeno e nutrienti necessario al suo funzionamento). Questo dolore intenso, che compare solitamente al centro del torace, può essere improvviso o graduale nel tempo a seconda della tipologia di danno che si verifica a carico delle arterie coronarie. In entrambi i casi, però, la causa del dolore è una riduzione dell’apporto di ossigeno al cuore, che ne impedisce il corretto funzionamento.

QUALI SONO LE CAUSE DELL'ANGINA PECTORIS?

L’evento che è alla base dell’insorgenza dell’angina è l’ischemia cardiaca.

Per ischemia cardiaca si intende un afflusso più scarso di sangue al cuore, che risulta inadeguato alle esigenze metaboliche del miocardio. In sostanza, si verifica uno squilibrio tra la richiesta di ossigeno da parte del cuore e l’offerta di ossigeno da parte dei vasi coronarici.

Le condizioni che comportano l’ischemia cardiaca, e di conseguenza la comparsa di angina pectoris, possono essere date da:

• aumento della richiesta di ossigeno: il caso più comune è il compimento di uno sforzo fisico (come sollevare o trasportare un peso) in cui il cuore deve contrarsi con più forza per poter immettere il corretto quantitativo di sangue nell’aorta e quindi necessita di più ossigeno per la sua attività; oppure può verificarsi in caso di aumento dei metabolismi basali in concomitanza di situazioni come febbre o basse temperature;
• riduzione dell’offerta di ossigeno: la condizione più frequente è il restringimento (stenosi) di un vaso coronarico, dovuto alla presenza di una placca aterosclerotica (accumulo di lipidi e altri detriti cellulari sulla parete arteriosa che ne riducono l’elasticità e restringono il lume del vaso).

Dunque, il disequilibrio tra questi due fattori può comportare l’ischemia miocardica e, di conseguenza, l’angina.

MA PERCHÉ SI SENTE DOLORE?

Il cuore utilizza come principale elemento per la sua attività l’ossigeno grazie al quale produce una grande quantità di energia necessaria alle cellule per poter funzionare bene. Nel momento in cui l’ossigeno si riduce quantitativamente (per una delle tante ragioni a cui si è già accennato), il metabolismo aerobio non può più essere utilizzato; a questo punto, per poter comunque funzionare, le cellule del cuore devono adattarsi e scegliere una via alternativa per la produzione di energia: passano da un metabolismo aerobio ad uno anaerobio (cioè senza ossigeno).

Con l’esigua quantità di ossigeno che perviene loro, le cellule cardiache devono cercare di ottimizzare la produzione energetica, che però non sarà mai abbondante come in presenza di ossigeno, e in più produce anche sostanze di scarto: i lattati. Questi, proprio come l’acido lattico che si forma dopo un’intensa attività fisica e provoca dolori muscolari, si accumulano e provocano dolore al petto.

CLASSIFICAZIONE ANGINA PECTORIS

Vengono distinti due tipi principali di angina pectoris, che presentano diversi quadri clinici. Ciò che li accomuna è la presenza di una placca aterosclerotica in uno dei vasi coronarici, ma ciò che li differenzia è il modo in cui la presenza di questa placca causa la riduzione del flusso sanguigno.

• angina stabile: il dolore si manifesta principalmente a seguito di uno sforzo fisico (spesso i pazienti riferiscono di aver avuto dolore dopo aver salito una rampa di scale) ed è transitorio. La causa di questo tipo di angina è una stenosi delle arterie coronariche, quindi un evento che perdura nel tempo e che nella maggior parte dei casi viene compensato grazie all’utilizzo della “riserva coronarica” (una piccola quota di sangue che viene “conservata” dai vasi coronarici e usata solo in caso di necessità). Il ridotto apporto di ossigeno prolungato nel tempo induce le cellule a risparmiare quanta più energia possibile (quindi cominciano a contrarsi di meno) e a produrre le sostanze di scarto che si accumulano e provocano il dolore;
   
• angina instabile: rientra nel gruppo delle sindromi coronariche acute (SCA) ed è una condizione più grave in quanto potenzialmente destinata ad evolvere verso l’infarto. Alla basa dell’angina instabile risiede la formazione di un coagulo all’interno dell’arteria coronaria con conseguente ostruzione improvvisa. Più spesso il coagulo si forma su una placca aterosclerotica preesistente. In base alla grandezza (grado di occlusione) e alla persistenza di tale coagulo, il quadro clinico di angina instabile potrà essere più o meno grave. Quando un coagulo completamente occlusivo persiste si verifica l’infarto.

Sono considerate significative le stenosi ≥75% del lume di uno dei tre vasi principali: coronaria destra, circonflessa e interventricolare anteriore (IVA) o ≥50% del tronco comune (cioè il vaso da cui originano i due rami principali della coronaria sinistra).

SINTOMI DELL'ANGINA PECTORIS

Oltre al dolore al petto nell’area retrosternale, in genere percepito come un peso che grava sul petto o una sensazione di compressione, che può irradiarsi al braccio sinistro, in entrambe le braccia, o alle spalle e al collo fino all’angolo della mandibola, possono presentarsi:

• dispnea, cioè difficoltà nella respirazione;
• astenia: debolezza e incapacità di compiere sforzi fisici, strettamente correlata all’ipo-ossigenazione dei tessuti periferici;
• nausea;
• vertigini;
• sincope: perdita di coscienza di breve durata, dovuta ad ipo-ossigenazione cerebrale;
• sudore.

QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO DELL'ANGINA?

I fattori di rischio che inducono l’insorgenza dell’angina sono gli stessi individuati per tutte le patologie dell’apparato cardiovascolare:

• ipercolesterolemia: il colesterolo (soprattutto LDL, conosciuto come “colesterolo cattivo”) è il principale costituente delle placche aterosclerotiche, che come abbiamo visto sono alla base della patologia ischemica in quanto inducono restringimento del lume dei vasi coronarici e conseguente ridotto apporto di sangue al cuore;
• ipertensione: aumenta la probabilità di formazione delle placche perché induce uno stress notevole sulle pareti delle arterie; inoltre in caso di valori pressori elevati il cuore deve contrarsi con più forza, richiede più ossigeno e questo aumenta il rischio di ischemia;
• fumo di sigaretta: favorisce l’ipertensione, oltre a contenere un enorme quantitativo di sostanze tossiche;
• diabete;
• altre patologie cardiache;
• obesità: aumenta il rischio di angina perché è strettamente correlata ad alti livelli di colesterolo nel sangue, ipertensione e sindromi metaboliche;
• stress: induce un aumento della pressione e le conseguenze ad esso correlate.

Fattori di rischio emergenti sono:

• iperomocisteinemia: l’omocisteina è normalmente presente in basse quantità perché è rapidamente trasformata in altri prodotti, se si accumula nel sangue può interferire con la produzione di ossido nitrico (che è un forte vasodilatatore) e con la produzione delle piastrine (che sono responsabili della coagulazione del sangue); aumenterebbe quindi sia la vasocostrizione sia il rischio di formare coaguli;
• infiammazione cronica;
• infezioni causate da alcuni microrganismi (Cytomegalovirus, Herpesvirus, Chlamidya pneumoniae e Helicobacter pylori) che sembrerebbero contribuire all’insorgenza della placca aterosclerotica.

COME SI DIAGNOSTICA L'ANGINA?

La diagnosi di angina stabile viene effettuata dal medico innanzitutto in base ai dati ottenuti dal colloquio con il paziente: egli infatti riferirà di aver avuto dolore al petto, insorto in un particolare momento della giornata, durante una particolare attività e descriverà il tipo di dolore percepito.

Questo è uno step fondamentale da non sottovalutare.

Una volta terminato il colloquio, si procede con i test diagnostici. Questi, ovviamente, devono essere effettuati nel momento in cui il paziente riporta il dolore, cioè quando si manifesta l’ischemia. Per questo, è utile sottoporre il paziente a test provocativi: lo si invita a compiere piccoli sforzi fisici (per esempio una camminata sul tapis roulant) e si valutano i reperti diagnostici.

I principali test a disposizione sono:

• elettrocardiogramma (ECG): esame che valuta l’attività elettrica del cuore. Si utilizza anche l’elettrocardiogramma dinamico Holter, grazie al quale è possibile monitorare per 24 ore l’attività cardiaca del paziente in relazione alle sue attività quotidiane. Nel momento in cui il paziente compie l’attività che genera l’ischemia si vedranno alterazioni del tracciato ma, successivamente, al cessare dell’attività, l’elettrocardiogramma ritornerà normale;
• ecocardiogramma: è un test che permette di visualizzare il cuore e le sue parti mobili in attività. In caso di angina pectoris si evidenzia una porzione di muscolo cardiaco che si contrae di meno perché è quella parte che è andata in “ibernazione” per risparmiare energia;
• scintigrafia: è una metodica che, grazie all’utilizzo di particolari sostanze, permette di evidenziare l’area ischemica come meno colorata (ipocromica);
• coronarografia o angiografia coronarica: è l’esame attraverso il quale è possibile visualizzare i vasi coronarici. È un’indagine radiologica che si svolge inserendo un catetere all’interno delle arterie, nel quale viene poi iniettato un mezzo di contrasto che consente la visualizzazione dei vasi coronarici nelle immagini ottenute con raggi X;
• tomografia computerizzata del cuore (CT scan): consente di visualizzare stenosi delle arterie coronariche, placche complesse ed eventuali calcificazioni generatesi sulle placche;
• risonanza magnetica nucleare (RMN) sotto stress: le cellule vengono sottoposte ad un campo magnetico ed evidenziate grazie ad un mezzo di contrasto che permette di visualizzare il flusso sanguigno, la globale funzionalità cardiaca e le alterazioni di movimento della parete secondarie ad ischemia.

TERAPIA PER L'ANGINA PECTORIS

Oltre ad adottare cambiamenti dello stile di vita che riducono lo stress cardiaco, esistono trattamenti medici e interventistici per intervenire in caso di angina.

Il trattamento è mirato a migliorare la perfusione coronarica ed evitare complicanze di trombosi e infarto del miocardio. I farmaci utilizzati sono tutti quelli che inducono vasodilatazione delle arterie coronarie (in modo da garantire un buon flusso di sangue), quelli che riducono l’attività cardiaca per ridurne le richieste di ossigeno e quelli che prevengono la patologia che è alla base dell’ischemia: l’aterosclerosi.

Ci sono anche opzioni interventistiche:

• angioplastica coronarica percutanea (PTCA): consiste nella “dilatazione” delle sedi ostruite all’interno delle coronarie. L’approccio è molto simile alla coronarografia tramite l’utilizzo di cateteri inseriti dall’arteria femorale o radiale. Tali cateteri sono dotati di un “palloncino all'estremità e il gonfiaggio di quest’ultimo in corrispondenza della sede ostruita ne consente l’allargamento. Solitamente il risultato viene ottimizzato con impianto di stent, ossia piccole reti metalliche che mantengono la dilatazione dell’arteria;
   
• bypass coronarico: è un intervento cardiochirurgico che prevede la creazione di nuovi vasi coronarici a partire da piccoli tratti di altri vasi prelevati da altri distretti corporei.

ANGINA PECTORIS, SI PUÒ PREVENIRE?

La prevenzione primaria si basa sull’adozione di un corretto stile di vita che preveda l’eliminazione di questi fattori di rischio. Dunque, una dieta salutare povera di sodio, grassi idrogenati e zuccheri raffinati permette al contempo di prevenire ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e obesità, elementi che entrano in gioco nella patogenesi dell’aterosclerosi e che quindi aumentano il rischio di manifestare angina.

Inoltre, evitare stress fisici ed emotivi aiuta a mantenere sotto controllo l’attività cardiaca.

Per prevenzione secondaria si intende l’attuazione di una strategia terapeutica in soggetti che hanno già manifestato un evento cardiovascolare. Essa si basa sull’associazione tra le modifiche allo stile di vita e l’assunzione di alcuni farmaci, ad esempio per il controllo della colesterolemia.

Testo a cura de Il Pensiero Scientifico Editore

CARDIOLOGIA E RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA DI AUXOLOGICO

L’attività di Cardiologia e di Riabilitazione Cardiologica di Auxologico, in Piemonte e Lombardia, offre una risposta completa e di elevata qualità per tutti i problemi del cuore.

L'esperienza pluridecennale, la direzione universitaria dei reparti, la multidisciplinarietà dell'approccio, e l'utilizzo delle migliori tecnologie per il trattamento e il monitoraggio dei pazienti, si coniugano con l'attività di ricerca scientifica portata avanti dai clinici e ricercatori di Auxologico per garantire l’applicazione delle strategie diagnostiche e terapeutiche più efficaci e per esplorare nuove soluzioni messe a disposizione dal progresso tecnologico.

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