Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva (rTMS)

Una tecnica avanzata, efficace e sicura

L’acronimo rTMS sta per Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva): si tratta di una tecnica avanzata e molto promettente di stimolazione cerebrale non invasiva applicabile a disturbi motori e cognitivi e a forme rare di dolore cronico.
Nel TMS si applica uno speciale anello metallico del diametro di circa 10 cm, o un doppio anello a forma di “8”, che viene percorso da un impulso di corrente intenso e di brevissima durata (nell’ordine di 1-2 Tesla per circa 50 micro-secondi). Questo genera un forte campo magnetico variabile che penetra direttamente nel tessuto cerebrale sottostante generando a sua volta un impulso di corrente.

Questo ultimo stimola le fibre nervose e produce effetti diversi a seconda dell’area cerebrale stimolata: per esempio se si stimola un’area motoria che controlla i movimenti della mano si potrà osservare una contrazione involontaria di questo o quel muscolo della mano stessa.

Nella variante “ripetitiva” della TMS (rTMS) si applicano di regola treni di stimoli con frequenza variabile (di regola fra 1 e 10 stimoli ogni secondo, a volte molto più elevata), per durate variabili da 10 a 20 minuti a seconda del tipo di trattamento. L’intensità dello stimolo può essere tale da provocare fenomeni osservabili (contrazione  muscolare, lampi visivi) oppure essere mantenuto “sotto-soglia” (il che non vuol dire che non produca effetti sui circuiti nervosi). I protocolli di stimolazione, in realtà, possono essere i più vari e cambiano con il progredire della ricerca nel settore. Di regola si prescrivono 10 sedute da svolgersi in 2 settimane. Cicli terapeutici di opportuna durata inducono effetti che persistono nel tempo.

Dopo lesione cerebrale la rTMS può avere effetti benefici su deficit motori e cognitivi, inclusi i disturbi del linguaggio, e anche su dolori cronici causati da lesioni in specifici centri nervosi. Sono possibili anche benefici sull’umore e sulle dipendenze.

Un tipico protocollo riabilitativo prevede una o due sedute di valutazione diagnostica clinica e neurofisiologica (con TMS) prima di iniziare il ciclo terapeutico e vi sono sempre due tecnici coinvolti contemporaneamente. 

È importante sottolineare che le indicazioni terapeutiche sono ben definite: la rTMS non è una panacea per qualsiasi conseguenza di lesione cerebrale. In molti casi può essere indicato associare la stimolazione a tradizionali forme di esercizio riabilitativo.

Rispetto alla stimolazione a corrente continua (tDCS) la rTMS può avere effetti superiori, e soprattutto molto più rapidi e più focali. Gli effetti possono essere duraturi.
Tuttavia essa è anche più impegnativa poiché richiede particolari competenze nella definizione della sede da stimolare e dei parametri di stimolazione e nell'esecuzione della procedura stessa.

Leggi anche: Stimolazione Celebrale non Invasiva

La Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva è dolorosa?

Non si avverte alcun dolore ma si può avvertire una minima contrazione della muscolatura sottocutanea del cranio. Lo stimolatore emette anche un “click” facilmente udibile ma non fastidioso.

Quali condizioni si possono trattare?

Le condizioni trattate più frequentemente in Auxologico sono:

• Deficit motorio della mano dopo lesione cerebrale (ictus, sclerosi multipla, esiti di chirurgia cerebrale, trauma cranico);
• Deficit di linguaggio e altri disturbi cognitivi (per esempio aprassia, emi-inattenzione) dopo ictus;
• Dolore “centrale” da lesione cerebrale (in particolare del talamo).

Appaiono molto interessanti anche indicazioni sulla malattia di Parkinson e in area psichiatrica (sindromi depressive gravi, dipendenze). Tuttavia queste ultime non sono di specifica competenza fisiatrico-riabilitativa: sarà necessaria la collaborazione dello psichiatra curante.

Non vi è attualmente indicazione a rTMS nel caso di dolori artro-muscolari.

Quali sono le controindicazioni della Stimolazione Magnetica Transcranica?

La controindicazioni principali sono:

• epilessia, anche se ormai trascorsa o se attualmente controllata da terapie;
• presenza di dispositivi medicali sensibili a stimoli elettro-magnetici (pace-maker, pompe e stimolatori impiantati);
• corpi estranei sensibili ai campi magnetici (per esempio schegge e frammenti metallici). Per questo al paziente viene  richiesto  di compilare un questionario anamnestico, simile in alcune domande a quello richiesto per l’esecuzione di RMN.
• assunzione di particolari farmaci: queste vanno discusse caso per caso. Il medico che procederà eventualmente al trattamento dovrà decidere se e in che misura queste diverse condizioni rendano rischioso o inefficace il trattamento stesso. 

Sono a disposizione linee guida internazionali, aggiornate periodicamente,  alle quali fare riferimento per l’uso sicuro della TMS. 

I trattamenti in Auxologico

Un ciclo terapeutico prevede di regola 10 trattamenti nell’arco di due settimane. Ogni seduta ha una durata di circa un’ora. La stimolazione varia tra  5 e 30 minuti, a seconda del protocollo adottato. Tuttavia vanno considerati circa 30 minuti in più per la preparazione (eventuale svestizione/vestizione, posizionamento del paziente, identificazione della intensità di stimolazione e della sede di stimolazione). Al termine del trattamento al paziente verrà richiesto di restare in sede per 10 minuti per monitorare l’insorgere di eventuali effetti collaterali. 
La prima seduta di regola richiede più tempo (indicativamente, altri  30 o 60 minuti) poichè è necessario definire quale emisfero stimolare e/o se si debba utilizzare neuro-navigazione e/o utilizzare una stimolazione elettrica periferica associata (PAS, si veda sopra).

Equipe

Questi sono gli operatori di Auxologico dedicati alla rTMS presso il Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative:

• Prof. Luigi Tesio, medico fisiatra, Direttore, Dipartimento di Scienze Riabilitative; Professore Ordinario di Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi di Milano
• Dott. Antonio Caronni, medico fisiatra, Dottore di Ricerca in Fisiologia Umana
• Dott. Stefano Scarano, medico fisiatra, Ricercatore in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi di Milano
• Dott.ssa Angela Rossetti, Neuropsicologo, Dottore di Ricerca in Psicologia Sperimentale, Linguistica e Neuroscienze cognitive
• Ing. Viviana Rota, Dottore di ricerca in Fisiologia Umana
• Dott. Maurizio Amadei, Dottore Magistrale in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie

Le visite sono sempre eseguite da un medico. Tuttavia, per particolari indicazioni su disordini di tipo cognitivo/neuropsicologico, potrà essere richiesta anche una valutazione neuropsicologica.

Leggi anche: Approfondimenti sulla stimolazione cerebrale non invasiva

Come accedere alla rTMS in Auxologico

Per i pazienti ambulatoriali le prestazioni di rTMS e t/sDCS sono eseguibili solo in regime solvente (diretto o assicurativo).
Sono invece eseguite gratuitamente nel contesto di ricovero riabilitativo o di presa incarico in regime MAC (Macro-Attività Ambulatoriale Complessa - Regione Lombardia).

• Con prescrizione medica (non necessariamente specialistica): è necessario prenotare in Segreteria un “consulto per screening” con uno dei medici dedicati all’attività di stimolazione cerebrale non invasiva. Nel corso dell’incontro il medico prenderà visione della prescrizione medica, verificherà l’assenza di controindicazioni e definirà o approverà (se già definito) il protocollo di stimolazione. Al termine del programma di cura è consigliabile, ma non obbligatorio, chiedere una visita fisiatrica di controllo (è utile avanzarne richiesta a inizio ciclo, per evitare tempi di attesa).
• Senza prescrizione medica: è necessario richiedere una visita fisiatrica per stimolazione magnetica cerebrale. In questo modo il paziente verrà indirizzato/a alla visita con uno dei medici dedicati a questa attività il quale, nel contesto della visita, verificherà indicazione e controindicazioni e definirà il protocollo terapeutico. Al termine del programma è consigliabile, ma non obbligatorio, chiedere visita fisiatrica di controllo (è utile avanzarne richiesta a inizio ciclo, per limitare i tempi di attesa).

Informazioni e prenotazioni

Segreteria Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative
via Mercalli 30, Milano.  Accettazione: quinto piano.
Tel. 02 619116151 | segreteria.uornm@auxologico.it | Fax: 02619116155

Riabilitazione neuromotoria in Auxologico

L’Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria ha una direzione universitaria ed è finalizzata al trattamento riabilitativo dei disturbi motori, del linguaggio, delle funzioni cognitive, della deglutizione e del controllo vescico-sfinterico.  Sono trattati con programmi riabilitativi specifici i deficit da patologia neurologica e ortopedico-reumatologica.
L'attività clinica in degenza è dedicata prevalentemente a pazienti affetti da importanti deficit conseguenti a malattie neurologiche acute, a postumi di interventi neurochirurgici, o ad aggravamenti di deficit conseguenti a malattie neurologiche croniche, è accessibile in convenzione con il SSN, sia in regime di solvenza privata o tramite copertura assicurativa.
Presso gli ambulatori di Auxologico Capitanio, Auxologico Procaccini e Auxologico Pier Lombardo a Milano, e presso Auxologico Pioltello, Auxologico Meda e Auxologico Como si accede a programmi diagnostici e riabilitativi ambulatoriali coordinati all’interno di un progetto riabilitativo individuale.

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Clinica e ricerca

Presso Auxologico, riconosciuto dal Ministero della Salute come Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), le attività di diagnosi e cura e quelle di ricerca sono strettamente connesse.
Il Dipartimento di Scienze Neuro-Riabilitative diretto dal Prof. Luigi Tesio svolge intensa attività di ricerca anche nel settore della TMS. In questa attività il Dipartimento si avvale della collaborazione del Laboratorio Sperimentale di Ricerche di Neuropsicologia Clinica diretto dalla Prof.ssa Nadia Bolognini.

Pubblicazione scientifica su TMS