CONVEGNO INTERNAZIONALE SUL SONNO IN AUXOLOGICO
Il sonno, nella sua alternanza di sonno lento e profondo (non-Rem e Rem) occupa 1/3 della nostra vita e assolve alla funzione vitale di ricarica delle energie fisiche e mentali che si consumano durante il giorno.
Dormire male - cosa sempre più frequente nella nostra società - può essere frutto di abitudini facilmente rimediabili. Ma può anche diventare una malattia che logora la vita delle persone e tradursi in disturbi cardiovascolari come l’ipertensione, anticamera di guai più seri come ictus e infarto.
Non è un caso se il 4° Congresso internazionale della Clinica del Sonno, dopo i 3 incontri di Londra, si è tenuto all’Istituto Auxologico di Milano: il Centro di Medicina del Sonno di Auxologico ha infatti una impostazione fortemente interdisciplinare ed è l’unico in Italia ad essere nato all’interno di una divisione cardiologica.
Durante l’incontro, svoltosi il 18 maggio 2019, i molti contributi italiani e internazionali hanno affrontato il tema sotto molti punti di vista, mostrando come il sonno sia un fenomeno sistemico che coinvolge cuore, sistema nervoso e l’intero benessere della persona.
I DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO
Il convegno ha cercato prima di tutto di quantificare i disturbi respiratori del sonno.
Nella sua relazione, Walter McNicholas del St. Vincent Private Hospital di Dublino ha mostrato come la frequenza dei disturbi come il russamento e l’apnea notturna, colpisce dal 20 al 50% della popolazione, a seconda dei paesi e delle statistiche. Anche dal punto di vista economico, questi disturbi hanno un impatto notevole, inferiore solo ai tumori, diabete e malattie coronariche.
Le apnee notturne possono dipendere da fattori genetici che determinano il calibro della oro-faringe, dal peso e da altri fattori alcuni dei quali modificabili. Sta di fatto che un respiro irregolare e difficoltoso durante la notte può mettere a repentaglio la salute di cuore e vasi. Se durante la notte la pressione arteriosa nei soggetti sani tende e scendere, in chi è affetto da apnee può aumentare.
Le crisi cardiache peggiori, talvolta fatali, avvengono secondo i dati presentati al convegno più facilmente quando i disordini del respiro si verificano nella fase profonda del sonno.
“Le apnee notturne sono un fenomeno sotto-diagnosticato, e i primi che vanno formati a riconoscerle e individuare i primi trattamenti sono i medici di medicina generale”.
ha spiegato McNicholas. Nei centri specializzati metodi come la polisonnografia possono riconoscere e caratterizzare questi disturbi per impostare terapie adeguate.
VENTILAZIONE MECCANICA A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA
La prima parte del convegno ha presentato gli studi sulla efficacia di quella che resta la terapia di prima scelta per i casi di apnea notturna, vale a dire la ventilazione meccanica a pressione positiva continua (CPAP).
Un grande studio statunitense condotto su 2,6 milioni di persone ha mostrato che circa il 75% dei pazienti la esegue correttamente per più di 5 ore al giorno. Analizzando i dati, Patrick Levy dell’Università di Grenoble ha mostrato come sia necessario cercare di riservare il trattamento alle persone che ne possono avere beneficio.
“Si è visto, attraverso una analisi dei sottogruppi di pazienti, che la ventilazione dà i risultati migliori soprattutto in chi è soggetto a sonnolenza durante il giorno” ha commentato Levy, “mentre sembra avere meno effetto su altri sintomi, come l’insonnia”.
Scopo della ventilazione notturna, eseguita con apposite mascherine da tenere durante il sonno, è anche di ridurre l'ipertensione in chi soffre di apnee. Secondo i dati mostrati da Gianfranco Parati, Direttore Scientifico di Auxologico, e altri relatori, la riduzione della pressione è solo parziale, e si avvantaggia se la ventilazione accompagna una terapia farmacologica anti ipertensiva.
ELETTROSTIMOLAZIONE
Non tutti coloro che soffrono di apnee tollerano bene e ricevono un beneficio dalla ventilazione. Per questo - come ha osservato Martino Pengo dell’Istituto Auxologico - è importante che la ricerca scientifica porti a una migliore personalizzazione della cura, selezionando accuratamente le tipologie (i fenotipi) che rispondono meglio alla terapia.
Cosa fare allora quando la ventilazione non aiuta il paziente? Joerg Steier, del King’s College di Londra ha presentato metodi alternativi anti-apnea basati su stimolazioni elettriche trasmesse, con “cerotti” applicati sulla gola, al nervo che muove la lingua (ipoglosso).
“L’effetto di queste stimolazioni è di aprire le vie aeree e consentire una migliore respirazione. Il sistema ha ricevuto l’approvazione negli Stati Uniti e sta arrivando anche in Europa, le sperimentazioni hanno rivelato che non sono per ora in grado di risolvere le apnee ma ne riducono la severità. Sembrano funzionare leggermente meglio nelle donne e in chi non è in forte sovrappeso e con un collo grosso”.
ha spiegato Steier, che sta sperimentando il nuovo metodo anche con il Centro di Medicina del Sonno di Auxologico.
L'IMPORTANZA DELL'APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
I disturbi del respiro notturno come l’apnea sono in realtà fenomeni complessi che vanno affrontati a più livelli.
“Per questo far riferimento a un centro multidisciplinare come quello di Auxologico è particolarmente importante”.
ha ricordato Carolina Lombardi, responsabile del Centro di Medicina del Sonno e organizzatrice del convegno insieme a Gianfranco Parati. Molti interventi hanno infatti sottolineato che una cura integrata per questo e altri disturbi del sonno prevedono un calo del peso, esercizio fisico, ma anche il ricorso a sensori per misurare l’ossigeno nel sangue, il numero di passi al giorno, i valori pressori, così come altri strumenti di monitoraggio della qualità del sonno ormai disponibili anche online e installabili sul proprio smartphone.
“Negli ultimi anni se ne contano a centinaia” continua Lombardi. “L’uso di questi ausili è un settore interessante che andrà sicuramente valutato dal punto di vista medico-scientifico per poterne giudicare sicurezza ed efficacia”.
Il Centro di Medicina del Sonno di Auxologico si è dotato anche di competenze di medicina e chirurgia otoiatrica.
“La prima cosa da fare quando si presente una persona con problemi respiratori durante il sonno è quella di guardargli in gola”.
ha spiegato Claudio Vicini, dell’Ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì. Per il peso, l’avanzare dell’età e altri fattori la gola può infatti presentare fenomeni di ostruzione o collasso del palato e della muscolatura laterale della bocca che talvolta possono essere risolti dalla chirurgia.
“Rispetto al passato oggi la chirurgia si è molto raffinata” ha continuato Vicini: “in particolare quella 3D del palato, o quella ricostruttiva della muscolatura laterale della bocca, che si avvale di particolari suture. E ancora la chirurgia robotica per ridimensionare la parte basale della lingua, spesso causa dell’ostruzione”.
I disturbi del sonno non si limitano a quelli del respiro. Le insonnie, le parasonnie e le ipersonnie sono un continente che la ricerca scientifica continua a esplorare per individuare le cure più adeguate. Alla base di questi disturbi c’è sempre l’alterazione dell’equilibrio dinamico del sonno normale.
“Nel sonno, il cervello conosce due modalità: quella della massima conservazione dell'energia (sonno lento), in cui il sistema nervoso vegetativo si spegne gradualmente, e la fase Rem dove invece abbiamo una esplosione della funzione vegetativa e in cui si sogna. Mantenere questo sonno regolare e ciclico è il segreto della salute”.
spiega Pietro Cortelli, dell’Università di Bologna.
Nell’insonnia, come negli altri disturbi, questo meccanismo si inceppa.
“Le insonnie possono avere origini e cause diversissime fra loro” ha spiegato Carolina Lombardi, “e non sempre si devono considerare vere e proprie malattie. Il sono varia molto fra le persone e le fasi della vita: c’è chi dorme normalmente poco e non ne risente, e altri che si svegliano la mattina insoddisfatti. Per questi ultimi è importante approfondire le cause organiche o comportamentali per curare l’insonnia con farmaci o una consulenza personalizzata”.
Talvolta peraltro è proprio un cattivo uso dei farmaci a costituire il problema, che va monitorato e corretto preferibilmente da specialisti.
PARASONNIE
Con le parasonnie entriamo nel mondo di fenomeni apparentemente inspiegabili come il sonnambulismo e il pavor dei bambini, che si manifestano solitamente nella fase lenta (non-Rem) del sonno.
Il pavor è caratterizzato da crisi di pianto e agitazione estrema che spesso preoccupano molto i genitori.
“Anche in questi casi conosciamo forme benigne che solitamente riguardano l’età infantile, in cui fenomeni di sonnambulismo e di pavor non devono preoccupare e si risolvono in genere con l’età”
ha spiegato Federica Provini dell’Università di Bologna. Diverso il caso di forme di sonnambulismo estremo in cui chi ne è soggetto può addirittura uscire di casa e mettere in pericolo la vita propria e altrui.
“In questi casi a volte è sufficiente raccomandare un buon ritmo sonno veglia, che vuol dire dormire un numero di ore sufficienti ogni notte, e predisporre adeguate protezioni nel luogo in cui si dorme”.
La ricerca su queste forme di parasonnia della fase non-REM del sonno studia attraverso videoregistrazioni notturne anche i casi in cui alcuni pazienti sono soggetti ad attacchi epilettici che vanno curati di conseguenza.
Vi sono poi i disturbi della fase Rem del sonno di cui ha riferito Mauro Manconi del Neurocentro di Lugano. In particolare, il ricercatore ticinese ha illustrato quei casi caratterizzati da atonia o particolare attività motoria, nonché da sogni particolarmente aggressivi, che possono costituire manifestazioni precoci di malattie neurodegenerative come il Parkinson, e in un futuro utilizzabili come veri segni prognostici di queste malattie.
IPERSONNIE
Le ipersonnie, infine, riguardano l’eccessiva sonnolenza durante il giorno, ma anche il dormire ben oltre le fisiologiche 7-8 ore. Il più delle volte la sonnolenza non deve preoccupare e dipende di nuovo da cattive abitudini del sonno, soprattutto fra i giovani.
In casi più rari, ma interessanti dal punto dista scientifico, l’ipersonnia può costituire una vera e propria malattia neurologica, che si manifesta in genere con la narcolessia.
Ha parlato di questo tema Guy Leschziner, della Guy’s and St. Thomas’ Foundation Trust di Londra, e autore di un fortunato libro di divulgazione scientifica del sonno, The Nocturnal Brain: Tales of Nightmares and Neuroscience.
“La narcolessia è provocata da un danno a quella parte del cervello che regola il sonno. I narcolettici possono addormentarsi improvvisamente in qualsiasi momento del giorno. Può anche capitare che si risveglino continuando a sognare, con vere e proprie allucinazioni. Alcuni pazienti hanno anche paralisi temporanee associate a emozioni molto violente, come nel caso ancora poco compreso della cataplessia”.
ha raccontato Leschziner. Le origini di questi rari disturbi potrebbero avere cause genetiche e ambientali ancora da chiarire.
“È invece abbastanza chiaro come alla base delle narcolessie vi sia un meccanismo autoimmune in cui i linfociti Cd4 e Cd8 - sentinelle importanti del nostro sistema immunitario - si attivano contro il nostro stesso organismo”.
Anche questi disturbi possono essere almeno in parte controllati con farmaci stimolanti.
INSONNI FAMOSI
Ma è bene ricordare che la narcolessia nelle sue varie manifestazioni patologiche è un disturbo estremamente raro (5 casi ogni 10mila persone). Ben più diffusa è la comune sonnolenza provocata da cattive abitudini del sonno, molto diffuse in ogni età e di facile risoluzione.
Per ciascuno di questi disturbi si potrebbe trovare un personaggio storico che ne ha sofferto, come ha fatto in apertura di convegno lo storico della medicina Michele Riva, dell’Università Milano-Bicocca.
Pare infatti che soffrissero di insonnia personaggi come Gilgamesh, Ulisse, Menelao (gli ultimi due certamente stressati dalla guerra di Troia), ma anche Caligola, Andreotti, Putin e Obama. Probabilmente il nostro Dante soffriva di narcolessia, al punto che l’intera Divina Commedia potrebbe essere il frutto di un sogno ad occhi aperti.
Leonardo da Vinci, invece, pare facesse sonnellini di 20 minuti ogni quattro ore, come pure Einstein. Cosa che pare non faccia bene perché rovina il sonno notturno, ma che non esclude evidentemente brillanti risultati nella vita.
IL CENTRO DI MEDICINA DEL SONNO DI AUXOLOGICO
Il Centro Medicina del Sonno è accreditato dalla Società Italiana di Medicina del Sonno (AIMS) e svolge attività clinica e di ricerca sui disturbi del sonno.
Caratteristica peculiare del Centro di Medicina del Sonno, unico nel suo genere in Italia, è la possibilità di studiare gli effetti cardiovascolari dei diversi disturbi del sonno.
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