Ipertrofia Prostatica: la Terapia Chirurgica

Cos'è l'Ipertrofia Prostatica?

L’ipertrofia prostatica è il progressivo ingrandimento della prostata (una ghiandola che ha il compito di produrre una importante quota del liquido seminale e che ha un ruolo nella fertilità maschile) nella sua zona centrale per effetto degli ormoni sessuali.

Tale ingrandimento inizia a 15/20 anni, a seguito dello sviluppo sessuale: così come nei maschi cambia la voce, crescono i peli, viene la barba, così la prostata inizia il suo progressivo ingrandimento.

È pertanto “normale”, dopo i 40 anni, quando iniziano i primi capelli bianchi, che tale ingrandimento inizi a “farsi sentire” con una minzione “meno fluida” rispetto agli anni più giovanili. La qualità di vita minzionale ovviamente col tempo può progressivamente peggiorare per via del progressivo aumento del quadro di ipertrofia prostatica.

L'Ipertrofia Prostatica

Prostata ingrandita, quando preoccuparsi

Il “problema” della prostata ingrandita non è quindi di per sé la prostata ingrandita che è una condizione para-fisiologica.

Infatti prostate anche di voluminosa dimensione possono risultare meno ostruenti di prostate non particolarmente ipertrofiche ma che crescendo prevalentemente “verso l’interno” della via urinaria creano una ostruzione più significativa e sintomatica. Non esiste quindi una regola matematica tra dimensione prostatica e grado di ostruzione e necessità di terapia.

Il “problema” della ipertrofia prostatica è quindi l’ostruzione alla via urinaria che si viene a creare.

La vescica, che è uno degli organi più innervati e sensibili del nostro organismo, si trova pertanto a dover lavorare nella sua funzione di serbatoio e pompa ostacolata dal quadro ostruttivo prostatico ed è pertanto “l’organo bersaglio” della ipertrofia prostatica ostruente.

I sintomi dell'Ipertrofia Prostatica

Col tempo, questo “affaticamento” vescicale porta al danneggiamento dell’organo vescica che si esprime con i tipici sintomi comunemente associati alla ipertrofia prostatica come:

• Mitto urinario debole;
• Senso di non completo svuotamento vescicale;
• Minzioni frequenti (pollachiuria);
• Minzioni notturne (nicturia);
• Allungamento del tempo minzionale;
• Sgocciolamento al termine della minzione (dripping);
• Necessità di spingere per completare la minzione;
• Urgenze minzionali con minzioni imperiose;
• Infezioni delle vie urinarie (cistiti e prostatiti);
• Sanguinamenti (ematuria).

I danni alla vescica

Accanto alla sintomatologia disurica sopra descritta, che influenza negativamente la qualità di vita, vi sono poi dei danni vescicali più silenti ma per questo più “pericolosi”. Il danno cronico che si viene a creare a livello della vescica, può portare progressivamente alla perdita della funzionalità di quest’organo che diventa insensibile al riempimento e perde la capacità di pompa.

In tali casi il paziente non riesce più a svuotare adeguatamente la vescica e rimane sempre un elevato ristagno urinario che risulta asintomatico. Questa condizione, oltre a favorire infezioni delle vie urinarie e la calcolosi vescicale, può portare alla più grave insufficienza renale in quanto i reni non riescono a “scaricare” in vescica l’urina prodotta a causa di una vescica che non si svuota. Nei casi più trascurati si può arrivare ad un quadro così grave di insufficienza renale tale da richiedere la dialisi.

In casi estremi, poi, vi può essere un quadro di ritenzione completa di urina, con il paziente che non è più in grado di mingere e presenta forti stimoli e dolore vescicale e dove l’unica soluzione è quella di recarsi in Pronto Soccorso per essere cateterizzati.

Ipertrofia Prostatica: il trattamento iniziale

Il trattamento iniziale della ipertrofia prostatica ostruente, a meno di venire diagnosticata in seguito a condizioni legate alle complicanze o alla ritenzione urinaria acuta, è tipicamente farmacologico, dove i farmaci della categoria alfa-litica rappresentano lo “zoccolo duro” della terapia, eventualmente associati ad altri farmaci inibitori dell’enzima 5 alfa reduttasi o integratori a base di Serenoa Repens ed altri prodotti naturali con effetto “decongestionante” prostatico.

Ipertrofia Prostatica: il trattamento chirurgico

In caso di quadro ostruttivo prostatico severo, inadeguato beneficio della terapia farmacologica o sua intolleranza, presenza di significative complicanze dovute alla ostruzione urinaria, il trattamento deve inevitabilmente essere di tipo chirurgico.

La chirurgia della ipertrofia prostatica ostruente prevede di “asportare” appunto la parte centrale della ghiandola prostatica che fa “da tappo” sulla via urinaria e quindi “liberarla” in modo da permettere alla vescica un suo corretto funzionamento e bloccare il suo progressivo danneggiamento.

La scelta della tecnica chirurgica

Esistono diverse tecniche chirurgiche per ottenere questo obiettivo, alcune più “invasive” altre più moderne e meno traumatiche.

La scelta della tecnica chirurgica migliore da utilizzare in ogni singolo paziente deve essere correttamente valutata da urologo e paziente nel corso del counselling pre operatorio ed è legata a diversi fattori quali:

• Grado di ostruzione urinaria;
• Dimensione della prostata;
• Entità della danno vescicale;
• Presenza di complicanze legate alla ipertrofia prostatica.

Possibili conseguenze: l'eiaculazione retrogada

La sequela correlata alla chirurgia per la ipertrofia prostatica, una volta terminato il periodo di convalescenza, è quella della eiaculazione retrograda, che riguarda circa l’80/90% dei casi e che può comportare un impatto negativo dal punto di vista psicologico nella sessualità dei pazienti più giovani che necessitano tale chirurgia.

Sono nate negli ultimi anni delle tecniche chirurgiche definite “ejaculation sparing” che offrono maggiori chances di mantenere, almeno in parte, la capacità eiaculatoria verso l’esterno.

Tali tecniche infatti consentono di mantenere almeno in parte l’eiaculazione anterograda nel 75-80% dei pazienti.

Il fatto di non poter prevedere con certezza il mantenimento della eiaculazione anterograda non è legato a possibili errori di esecuzione delle procedure ma dalla anatomia specifica di ogni paziente e il risultato finale è purtroppo valutabile solo a posteriori.

La Terapia Chirurgica in Auxologico

Presso il Centro Avanzato di Urotecnologie dell'Unità Operativa di Urologia di Auxologico sono disponibili tutte le tecniche chirurgiche più innovative ed efficaci per il trattamento della ipertrofia prostatica e questa peculiarità permette di valutare caso per caso il trattamento più adeguato da proporre al paziente per il trattamento del suo quadro ostruttivo.

Il trattamento della ipertrofia prostatica, grazie alle tecniche chirurgiche e alle nuove tecnologie utilizzate, viene eseguito in anestesia spino-peridurale con breve periodo di cateterizzazione e degenza.

La convalescenza domiciliare e la risoluzione del quadro minzionale post operatorio è variabile e dipende non tanto dalla tecnica chirurgica impiegata ma soprattutto dal grado di compromissione e sofferenza vescicale che hanno portato all’intervento: più il quadro vescico prostatico è “sofferente” o “danneggiato” maggiore sarà il periodo necessario a poter beneficiare dei vantaggi dell’intervento disostruttivo.

Le tecniche chirurgiche più utilizzate

Tra le tecniche disponibili presso il Centro Avanzato di Urotecnologie di Auxologico, quelle maggiormente utilizzate sono:

• HOLEP: enucleomorcellazione endoscopica con laser ad olmio dell’adenoma prostatico. È la tecnica che e’ in grado di enucleare in modo più efficace, utilizzando le tecnologie laser, l’adenoma prostatico, anche di grandi dimensioni. Attualmente rappresenta il “gold standard” di riferimento per il trattamento della Ipertrofia Prostatica ostruente. Consente inoltre di raccogliere il tessuto prostatico rimosso per l’esecuzione dell’esame istologico - fondamentale in pazienti con valori di PSA elevati anche in assenza di sospetto di neoplasia prostatica;
   
• Vaporizzazione prostatica con Green Laser. Il “laser verde” consente di vaporizzare l’adenoma prostatico ottenendo un risultato disostruttivo simile a quello della HOLEP. Tra gli svantaggi occorre ricordare una maggiore irritazione della capsula prostatica nel periodo post-operatorio (legato alla maggiore energia necessaria per la vaporizzazione rispetto alla enucleazione). Il grande vantaggio del Green Laser è quello di poter operare anche pazienti in terapia anticoagulante - antiaggregante che per le loro condizioni cardiovascolari non possono sospendere/modificare tali terapie;
   
• Auquabeam: si tratta di un innovativo sistema robotico per il trattamento della ipertrofia prostatica con obiettivo “ejaculation sparing”. La “rimozione” del tessuto adenomatoso avviene attraverso un potente getto d’acqua che disgrega selettivamente la parte ostruente della prostata, secondo un piano pre-impostato da urologo e computer connesso al sistema robotico, con maggior risparmio delle zone della prostata coinvolte nel meccanismo eiaculatorio. Non consente un adeguato esame istologico del tessuto rimosso e, in caso di prostate di maggiori dimensioni, può esserci un maggior rischio di sanguinamenti post-operatori;
   
• Rezum: si tratta di una tecnica che sfrutta la corrente generata per radiofrequenza per creare energia termica sotto forma di vapore acqueo che crea una necrosi del tessuto adenomatoso prostatico che, riassorbendosi, riduce il quadro ostruttivo . Trova indicazione soprattutto nei pazienti per con prostata di medio o piccolo volume, che non sono affetti da sintomatologia estremamente grave o con complicanze legate al quadro ostruttivo prostatico. Consente di mantenere una eiaculazione anterograda in una elevata percentuale di pazienti. Di contro necessita di una più prolungata cateterizzazione sino a che il tessuto trattato non si sia riassorbito e non consente l’esecuzione di esame istologico.

Gli interventi tradizionali

Accanto alle tecniche più avanzate sopra descritte, in casi selezionati, è possibile eseguire interventi più tradizionali come la classica TURP (resezione endoscopica dell’adenoma prostatico) che viene eseguita più modernamente impiegando energie elettriche bipolari e quindi più’ di precisione sia sull’effetto taglio che coagulazione o la adenomectomia chirurgica trans vescicale, riservata alle prostate di dimensione permanga e che non possono essere efficacemente trattate con una tecnica endoscopica.

In questo ultimo tipo di trattamento è possibile inoltre l’esecuzione con il sistema robotico daVinci.

Le tecniche di stening prostatico

Accanto alle tecniche sopra descritte, in quei pazienti non operabili, o dove il rischio operatorio sia molto elevato, sono disponibili le tecniche di stenting prostatico (temporaneo come ad esempio iTIND o permanente in materiale siliconico) che consentono un sufficiente grado di disostruzione al fine di migliorare la qualità di vita minzionale o lo svezzamento dalla cateterizzazione permanente in questa categoria di pazienti particolarmente fragili.

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