Tossina Botulinica per la Spasticità

La spasticità: quando le cose semplici diventano difficili

Nella spasticità interi gruppi muscolari svolgono un'attività eccessiva: si contraggono spontaneamente, oppure nel contesto di movimenti volontari, quando non sarebbe opportuno.

I muscoli coinvolti sono sempre molti, anche distanti fra di loro, poiché sono alterati interi schemi di movimento: può diventare difficile aprire la mano o sollevare un braccio, estendere un piede o allargare le gambe, ecc.

Molte malattie o traumi del cervello e del midollo spinale comportano spasticità: si pensi all’ictus, alla sclerosi multipla, ai postumi di trauma cranico e coma, ecc.

Se la spasticità si prolunga (e di solito è cronica) il muscolo che ne è affetto, a forza di contrarsi, tende anche a diventare più corto, riducendo così la mobilità delle articolazioni sulle quali si inserisce.

La tossina botulinica

Cos'è la tossina botulinica?

La tossina botulinica è costituita dalla neurotossina BNT e da proteine non tossiche, ed è prodotta dal batterio anaerobico Clostridium botulinum. 
Il valore terapeutico della tossina botulinica di tipo A venne riconosciuto solo molto più tardi, per il trattamento del blefarospasmo associato a distonia e dello strabismo.

7 Sierotipi

Non esiste solo la tossina botulinica di tipo A, sono presenti 7 sierotipi (A, B, C, D, E, F e G), ognuno dei quali possiede ulteriori sottotipi. Tutti i sierotipi hanno l’effetto di bloccare a livello presinaptico la liberazione del neurotrasmettitore acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare, ma con diversi bersagli molecolari e ognuno agisce su una sola proteina.

Sierotipi A e B

Oggi in commercio ci sono tre formulazioni di tossina A:

• Onabotulinumtoxin A;
• Abobotulinumtoxin A;
• Incobotulinumtoxin A;

e una di tipo B: RimabotulinumtoxinB.

Le tre formulazioni di tossina A risultano diverse tra loro, presentano per esempio differenti livelli di diffusione del prodotto e pertanto di eventi avversi a ciò correlati.

Per cosa è indicata la Tossina Botulinica di Tipo A

Dall’inizio del suo uso terapeutico, sono entrate in commercio diverse formulazioni di tossina botulinica di Tipo A, per trattare:

• blefarospasmo;
• emispasmo facciale;
• distonia cervicale;
• spasticità post ictus;
• piede equino nella paralisi cerebrale infantile;
• iperidrosi ascellare;
• emicrania cronica e l’incontinenza urinaria di origine neurogena.

Come viene utilizzata?

La tossina botulinica viene utilizzata per tutte le patologie, neurologiche e non, in cui vi è un’eccessiva attività muscolare e nelle forme di iperattività ghiandolari salivari e sudoripare, come:

• blefarospasmo;
• spasmo emifacciale;
• distonie (cervicale, degli arti e del tronco);
• spasticità focale associata a deformità dinamica del piede equino;
• spasticità del polso e della mano in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale;
• iperidrosi ascellare primaria persistente e severa resistente al trattamento topico;
• iperidrosi palmare e plantare primaria persistente e severa resistente al trattamento topico;
• emicrania cronica persistente;
• scialorrea.

Tossina botulinica per il trattamento della spasticità 

La tossina botulinica può attenuare molto la spasticità e produrre quindi ottimi effetti funzionali. Essa, però, non agisce efficacemente sull’eventuale accorciamento anatomico del muscolo, sul quale invece agisce la fisioterapia (ne parliamo più avanti in questo articolo).

La tossina botulinica è una sostanza naturale in grado di bloccare la trasmissione del comando nervoso motorio ai muscoli: assunta in dosi eccessive, come nel caso di intossicazioni alimentari, può provocare grave paralisi. Tuttavia, proprio la sua grande efficacia come veleno la rende altrettanto efficace, in dosi opportunamente ridotte, come farmaco (in fondo “pharmakon”, in Greco, vuol proprio dire “veleno”). 

In sostanza, la tossina botulinica è un veleno che diviene un ottimo farmaco.

Come funziona?

La tossina botulinica riduce il passaggio dal nervo al muscolo di particolari molecole, che “comandano” al muscolo di contrarsi. Si ha quindi un indebolimento del muscolo infiltrato con la tossina, e una riduzione dell'attività volontaria del muscolo.

È possibile ottenere anche una riduzione dei riflessi da stiramento, cioè dell'attività riflessa del muscolo, indebolendo un particolare tipo di fibre muscolari che svolgono una funzione sensoriale. Queste fibre segnalano al cervello l’allungamento del muscolo stesso e sono parte del circuito che genera il riflesso da stiramento: quello, per capirsi, evocato dal classico colpo di martelletto sotto la rotula, a cui segue l’estensione del ginocchio.

Perché mai dovrebbe essere utile ridurre l’attività di un muscolo, sia volontaria, sia riflessa? Ci sono molte condizioni patologiche che comportano una eccessiva attività di diversi muscoli. I più vari movimenti vengono dunque ostacolati, sia quando è richiesta una attività moderata del muscolo affetto, sia quando esso dovrebbe farsi stirare passivamente e lasciare il passo ad altri muscoli.

L’indebolimento prodotto dalla tossina di regola è molto modesto e tale da non avere impatto sulle attività della vita quotidiana, ma riducendo il riflesso da stiramento facilita vistosamente la contrazione dei muscoli “antagonisti”.

Si aggiunga poi che la possibilità di movimenti migliori, non più disturbati da un’eccessiva attività dei riflessi, tende a essere appresa dal sistema nervoso: questo spiega perché in molti casi la durata del miglioramento motorio sia superiore a quella dell’effetto chimico del farmaco.

Come si somministra la tossina botulinica?

La tossina viene iniettata nel muscolo dal medico in modo del tutto indolore. La precisione può essere aumentata utilizzando un controllo ecografico o elettromiografico.

Dopo l’iniezione, l’effetto terapeutico della tossina non è immediato: nel giro di 7-10 giorni il muscolo riduce vistosamente la sua attività eccessiva e presenta, di regola, una perdita di forza minima.

La tossina raggiunge il suo picco di efficacia dopo 3-4 settimane e gli effetti rimangono stabili per 2-3 mesi, per poi ridursi gradualmente. Per questo motivo è necessario ripetere il trattamento dopo un tempo variabile che varia da caso a caso, ma che di regola si attesta intorno ai 3-6 mesi.

Esistono limiti al dosaggio massimo di tossina somministrabile in una singola seduta, e dunque occorre selezionare quelli la cui infiltrazione può portare i massimi benefici. Si può anche programmare l’infiltrazione di alcuni muscoli in una seduta e di altri muscoli in sedute successive.

Solo infiltrazione o anche fisioterapia?

Al trattamento devono far seguito essere procedure fisioterapiche (a seconda dei casi, stretching, bendaggi, tutori articolari, esercizio motorio) che facilitano la diffusione del farmaco nel muscolo e contrastano i frequenti accorciamenti anatomici che ne attenuerebbero l’efficacia.

Da quanto esposto in precedenza risulterà chiaro che l’infiltrazione con tossina botulinica è soltanto l’ingrediente principale di un vero e proprio programma riabilitativo. Questo comprende un accurato esame neuromotorio, la definizione di indicazioni e controindicazioni, l’identificazione e la programmazione dei muscoli-chiave da infiltrare per massimizzare i risultati pratici, la scelta del dosaggio farmacologico, la prescrizione del percorso fisioterapico successivo.

Per tutti questi motivi nel caso di spasticità lo specialista di riferimento ideale è il Fisiatra.

Ci sono controindicazioni e rischi?

La tossina botulinica è altamente sicura ed efficace, perché il trattamento è somministrato localmente e a dosaggi molto bassi. La specificità del trattamento è data dall’iniezione locale che riduce l’esposizione sistemica.

Le controindicazioni e i rischi esistono, ma in situazioni rare e che di solito non precludono il trattamento, ma impongono cautela nelle modalità di infiltrazione e nei dosaggi: tutto questo verrà discusso con lo specialista fisiatra durante la visita.

Va ricordato, poi, che gli effetti della tossina si attenuano molto nell’arco di 3-6 mesi. Di conseguenza eventuali risultati insoddisfacenti sono comunque destinati ad attenuarsi.

Gli effetti collaterali che possono essere riscontrati sono:

• disfagia;
• vertigini;
• disturbi della vista;
• debolezza muscolare;
• secchezza delle fauci.

Il profilo di tollerabilità del sierotipo B è sostanzialmente differente dal sierotipo A. Anche basse dosi di tossina botulinica di tipo B possono produrre frequenti effetti collaterali riguardanti il sistema nervoso autonomo, come:

• secchezza delle fauci;
• irritazione corneale;
• difficoltà nell’accomodazione;
• irritazione delle mucose nasali e genitali.

Pertanto, l’uso terapeutico del sierotipo B è limitato o può essere previsto solo in caso di fallimento terapeutico per immunogenicità al sierotipo A.

Ci sono altre indicazioni oltre alla spasticità?

Sì, molte altre! 

Ricordiamo in particolare le “distonie” focali, disturbo nel quale la iper-attività colpisce uno o pochi muscoli (per esempio, forme abbastanza comuni sono il “crampo dello scrivano” e l’emi-spasmo facciale).

L’origine di questi disturbi è diversa da quella della spasticità ma la tossina botulinica può dare comunque ottimi risultati. Lo specialista di riferimento, in questi casi, è il neurologo.

Con l’esclusione di indicazioni estetiche, la tossina è prescrivibile a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

La tossina botulinica può essere somministrata in gravidanza?

Per quanto riguarda l’utilizzo della tossina botulinica durante la gravidanza, non vi sono indicazioni precise da parte delle case farmaceutiche.

In modo cautelativo solitamente è sempre stata sconsigliata, e questo è uno dei motivi per cui non vi sono numerosi studi di valutazione. I pochi lavori in letteratura non hanno mai evidenziato la presenza di un rischio di tossicità.

Alcuni studi, effettuati tra 2015 e 2020, mostrano che non c’è differenza tra la prevalenza di difetti fetali o di aborti spontanei nelle madri sottoposte al trattamento con onabotulinumtoxinA, rispetto alla popolazione generale.

TRATTAMENTO DELLA SPASTICITÀ IN AUXOLOGICO

L'ambulatorio dedicato al trattamento della spasticità con tossina botulinica è disponibile presso le Unità Operative di Medicina Riabilitativa e di Riabilitazione Neuromotoria di Auxologico. Quando necessario viene proposto un percorso riabilitativo personalizzato che comprende un accurato esame neuromotorio, la definizione di indicazioni e controindicazioni, l’identificazione e la programmazione dei muscoli-chiave da infiltrare per massimizzare i risultati pratici, la scelta del dosaggio farmacologico, la prescrizione del percorso fisioterapico successivo.

All'infiltrazione della tossina botulinica, infatti, devono far seguito procedure fisioterapiche (a seconda dei casi, stretching, bendaggi, tutori articolari, esercizio motorio) che facilitano la diffusione del farmaco nel muscolo e contrastano i frequenti accorciamenti anatomici che ne attenuerebbero l’efficacia.

Per tutti questi motivi nel caso di spasticità lo specialista di riferimento ideale è il fisiatra.

REFERENTI AMBULATORIO SPASTICITÀ

Presso U.O. Medicina Riabilitativa - Ospedale San Luca - sede Mosé Bianchi:

• Dott. Antonio Robecchi Majnardi, fisiatra responsabile
• Dott.ssa Camilla Meneguzzo
• Dott.ssa Immacolata Murru

Presso U.O. Riabilitazione Neuromotoria - Ospedale San Luca - sede Capitanio

• Dott. Stefano Scarano
• Dott.ssa Francesca Morello
• Dott.ssa Giovanna Russo

INFORMAZIONI E PRENOTAZIONI

• segreteria.uornm@auxologico.it 0261911-6151
• uff.ricoverimb@auxologico.it  0261911-8392/-8396

Centro Tossina Botulinica

Il Centro Tossina Botulinica di Auxologico, afferente al Centro di Neurofisiopatologia, offre trattamenti specialistici con la tossina botulinica per tutte le patologie, neurologiche e non, in cui vi è un’eccessiva attività muscolare e nelle forme di iperattività ghiandolari salivari e sudoripare, come:

• blefarospasmo;
• spasmo emifacciale;
• distonie (cervicale, degli arti e del tronco);
• spasticità focale associata a deformità dinamica del piede equino;
• spasticità del polso e della mano in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale;
• iperidrosi ascellare primaria persistente e severa resistente al trattamento topico;
• iperidrosi palmare e plantare primaria persistente e severa resistente al trattamento topico;
• emicrania cronica persistente;
• scialorrea.

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